Viele medizinisch sinnvolle Behandlungen sind nicht in dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten, sie müssen daher als sogenannte „individuelle Gesundheitsleistungen" abgerechnet werden. Ich werde daher diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Arzte (GOÄ) unmittelbar in Rechnung stellen. Dies gilt auch für die im Zusammenhang mit der Behandlung verabreichten Medikamente und andere Heil- und/oder Hilfsmittel. Durch zunehmenden Kostendruck im Gesundheitswesen und der stetig nachlassenden Rentabilität des Praxisbetriebes sind Rationalisierungsentscheidungen für niedergelassene Arzte mittlerweile zur alltäglichen Notwendigkeit geworden. Dabei muss auch geprüft werden, ob die ärztlich veranlassten Leistungen jeweils auch den gesetzlichen Anforderungen des Wirtschaftlichkeitsgebotes des § 12 SGBV entsprechen. Danach müssen die erbrachten und verordneten ärztlichen und sonstigen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Leistungen, die diesen Kriterien nicht entsprechen, können Patienten nicht beanspruchen, dürfen Arzte nicht bewirken und Krankenkassen nicht bewilligen. Klassischerweise beschränkt sich das Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) daher auf die Verhütung, Behandlung und Rehabilitation von tatsächlich erkrankten Patienten und vernachlässigt bis auf wenige Ausnahmefälle sinnvolle Vorsorge und andere Gesundheitsuntersuchungen. Die Sicherung der Finanzierbarkeit des öffentlichen Gesundheitswesens genießt auch nach Ansicht des Bundesverfassungsgerichts höchste Priorität. Die Beteiligten und Verantwortlichen streiten allein um die Frage, was sich das öffentliche Gesundheitswesen heute überhaupt noch leisten will oder kann. Die bereits Anfang 1996 von Krämer angestoßene Diskussion über die Fortschrittsfalle im Gesundheitswesen sollte ausreichend verdeutlicht haben, dass unter den bestehenden ökonomischen Bedingungen des solidarisch finanzierten Systems ,,eine optimale Medizin für alle heute eine absolute Illusion ist."

Auch die Zentrale Ethikkommission der Bundesärztekammer hat offenbar die Zeichen der Zeit erkannt und im April 2000 eine Diskussion über die Priorisierung im System der GKV vorgeschlagen. Dabei sollen insbesondere gesellschaftlich akzeptable Zuteilungskriterien und -maßstäbe erarbeitet werden. Einleitend stellt die Ethikkommission fest, dass nur wenige medizinische Leistungen unersetzbar sind, nicht alle im gleichen Maße zweckmäßig, einige von geringem Nutzen und manche überflüssig oder sogar schädlich. Diese Situation ist für viele GKV-Patienten Anlass genug, solche medizinischen Leistungen bei Ärzten abzufragen, die den engen Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht entsprechen oder aber vom System der GKV ausdrücklich ausgeschlossen sind. Die Ärzteschaft hat auf diese zunehmende Nachfrage reagiert und Kataloge mit individuellen Gesundheitsleistungen erarbeitet. Darin sind Leistungen enthalten, die nicht zum Leistungsumfang der GKV zählen, gleichwohl jedoch empfehlenswert oder medizinisch sinnvoll sind oder aber zumindest legitimer weise vom einzelnen Patienten gewünscht werden können.

Der IGeL-Katalog erfüllt eine wichtige Ordnungsfunktion zur Abgrenzung ärztlich empfehlenswerter bzw. erwünschter Leistungen zu denjenigen, die als medizinisch notwendig i.S.d. § 12 Abs. 1 SGB V eingestuft werden und damit zum GKV-Leistungskatalog zählen. Darüber hinaus wird durch solche Kataloge transparent, welche Leistungen als ,,Außenseiter"-Leistungen einzustufen sind und nur noch zu dem Bereich des medizinisch ,,machbaren" zählen (z. B. Ozontherapie, EIektroakupunktur). Solche Leistungen sind konsequenterweise weder im GKV-Katalog noch in der IGeL-Liste zu finden. Die Abgrenzung der einzelnen IGeL von den GKV-Leistungen kann im Einzelfall schwierig sein, ergibt sich meist aber aus dem Anlass der Behandlung oder aus dem Behandlungsverfahren selbst. So ist z. B. eine sportmedizinische Untersuchung im GKV-Katalog als Anlass für die Vornahme eines Check-up nicht vorgesehen, da sich dieser Katalog primär auf die reine Behandlung von Krankheiten konzentriert. Im Gegensatz hierzu sind solche Leistungen aber im Rahmen des IGeL-Kataloges durchaus als sinnvoll und empfehlenswert einzustufen.

Zu Abgrenzungsschwierigkeiten kann es allerdings dann kommen, wenn der Check-up vor Aufnahme einer sportlichen Tätigkeit gerade aufgrund einer bestimmten Vorerkrankung durchzuführen ist. Denn in einem solchen Fall ist nicht mehr klar zu unterscheiden, ob diese Untersuchung in den Bereich der Behandlung der Vorerkrankung (z. B. Nachsorge) oder aber als individuell gewünschter Check-up, also als IGeL zu bewerten ist. Unproblematisch ist eine Abgrenzung zwischen IGeL und GKV-Leistung zumeist unter dem Aspekt des Behandlungsverfahrens. Dies folgt daraus, dass die Leistungsbewertungen im EBM im Wesentlichen an einzel-nen Behandlungsmaßnahmen orientiert sind, aber den Anlass der Behandlung oder die jeweilige Indikation in der Regel unberücksichtigt lassen. Leistungen, die im EBM erfasst sind, stellen daher regelmäßig keine IGeL dar und müssen im System der GKV erbracht und abgerechnet werden.

3. Die Umsetzung der IGeL-Konzeption in der HNO-ärztlichen Praxis

Jedem Arzt steht es frei, aus den vorhandenen IGeL- Katalogen der KBV oder der ärztlichen Berufsverbände diejenigen Leistungen auszuwählen, die er anbieten möchte, und seinen Patienten in einer individuellen Fassung vorzustellen (,,Praxis-IGeL"). Zur Erleichterung dieser Auswahl wurden bereits fachgruppenspezifische Kataloge individueller Gesundheitsleistungen für einzelne Arztgruppen entwickelt. Inwieweit darüber hinaus noch weitere Leistungen vom Arzte als IGeL angeboten werden, bleibt grundsätzlich dem jeweiligen Arzt unter Berücksichtigung der angesprochenen Abgrenzungskriterien überlassen.

4. Die Vergütung und Rechnungslegung

Bei der Erbringung individueller Gesundheitsleistungen handelt es sich auch bei GKV-Patienten um eine typische privatärztliche Behandlung. Daher ist es für den Arzt unbedingt erforderlich, vor Leistungserbringung einen schriftlichen Behandlungsvertrag mit dem GKV-Patienten abzuschließen; denn § 18 Abs. 1 Nr. 3 BMV-A schreibt vor, dass der behandelnde Arzt eine Vergütung für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, von einem in der 0KV versicherten Patienten nur nach vorheriger schriftlicher Vereinbarung verlangen darf. Dabei muss der Patient ausdrücklich auf seine Pflicht zur Ubernahme der Kosten hingewiesen werden. Die Form der Abrechnung muss sicherstellen, dass es dem Patienten nicht möglich ist, sich die Ausgaben im Sinne der Kostenerstattung von seiner Krankenkasse zurückerstatten zu lassen (z.B. bei freiwillig in der GKV versicherten Patienten). Bliebe diese Möglichkeit offen, so würde die Rückerstattung zwangsläufig Auswirkungen auf die Budgetberechnung der Kassenleistungen haben und sich so zum Nachteil des Arztes auswirken. Zur Vermeidung von Unstimmigkeiten sollte bei Abschluss der schriftlichen Vereinbarung die gewünschte ärztliche Leistung eindeutig definiert werden. Dabei bietet sich unter Umständen auch ein direkter Bezug auf den Empfehlungskatalog der IGeL-Liste an. Die Abrechnung der IGeL-Leistungen findet ihre rechtliche Grundlage in den Vorschriften der GOA, da es sich bei der Erbringung dieser Leistungen auch bei GKV-Patienten um eine ,,normale" privatärztliche Behandlung handelt. Somit finden alle Vorschriften der GOA Anwendung. Ausdrücklich hebt § 1 Abs. 2 GOA im hier maßgeblichen Zusammenhang hervor, dass der Arzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen darf, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf der Arzt nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind. Bei der Liquidation von individuellen Gesundheitsleistungen ist insbesondere der Gebührenrahmen des § 5 GOA zu berücksichtigen. Daraus ergibt sich, dass Leistungen grundsätzlich bis zum 2,3fachen Steigerungsfaktor, mit entsprechender Begründung auch bis zum 3,5fachen Steigerungsfaktoren abgerechnet werden dürfen. Bei der Abrechnung sollte jedoch bedacht werden, dass es sich bei den jeweiligen Patienten durchweg um sozialversicherte Patienten handelt. Deshalb wird häufig empfohlen, IGel mit dem einfachen Gebührensatz der GOA abzurechnen.

Fehlt eine Dokumentation im Sinne einer mit dem Patienten getroffenen schriftlichen Vereinbarung, kann es zu erheblichen Schwierigkeiten bei der Realisierung der abgerechneten Leistungen kommen. Ferner ist auch § 12 Abs. 3 S.4 GOA zu beachten, der bei Erstellung der Rechnung eine Kennzeichnung derjenigen Leistungen verlangt, die auf besonderen Wunsch des Patienten erbracht worden sind. Diese ,,Wunschleistungen" müssen in der Rechnung ausdrücklich als auf Wunsch des Patienten erbrachte Leistungen bezeichnet werden. Medikamente und sonstige Heil- oder Hilfsmittel, die im Zusammenhang mit der gewünschten IGeL verordnet werden, können ebenfalls nicht zu Lasten der GKV erstattet werden. Zur Vermeidung späterer Nachfragen ist es sinnvoll, in die schriftliche Vereinbarung die für die Behandlung voraussichlich insgesamt anfallenden Kosten aufzunehmen. Auch wenn der GKV-Patient eine private Zusatzversicherung besitzt, sollte der Arzt stets unmittelbar diesem gegenüber, also nicht mit seiner Krankenversicherung abrechnen. Durch das Bestehen einer solchen Versicherung wird das Vertragsverhältnis zwischen dem Arzt und seinem Patienten zur Erbringung von IGeL nicht berührt. Schließlich handelt es sich bei diesen Leistungen um Wunschleistungen, bei denen der private Krankenversicherer unter Umständen an der Notwendigkeit der Behandlung zweifelt und nur einen Teilbetrag an seinen Versicherungsnehmer erstattet. Bei unmittelbarer Abrechnung mit dem Patienten werden solche Erstattungsrisiken meist vermieden.

5. Maßgebliche Inhalte eines Empfehlungskataloges

Als IGeL können bekanntlich nur solche Leistungen erbracht und abgerechnet werden, die nicht in den Leistungsumfang der GKV gehören. Welche Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden dürfen und welche nicht, legt zuförderst der Gesetzgeber fest. Im Einzelnen bestimmt sich der Leistungsumfang aber insbesondere durch die Beschlüsse des Bundesausschusses. der Arzte und Krankenkassen. Zentrales Beurteilungskriterium ist dabei ,,die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens derjeweiligen Behandlungsmethode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnissen in der jeweiligen Therapierichtung." Gleichsam ,,spiegelbildlich" hierzu ergibt sich der Inhalt bzw. Umfang des IGeL-Kataloges: Diejenigen Leistungen, die nicht in den EBM und damit in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen werden, können als IGeL-Leistung erbracht werden. In diesem Zusammenhang erweist sich jedoch eine nachträgliche Ausgliederung von Leistungen aus dem EBM als überaus schwierig, da der Leistungskatalog der GKV nur die Leistungen selber erfasst, die zugehörigen Indikationen aber gerade nicht dargestellt werden. Daher wird sich hinsichtlich jeder im EBM befindlichen Leistung ein kleiner abgesicherter lndikationsbereich finden lassen, mit dem man das Belassen dieser Leistung im EBM rechtfertigen kann. Die Idee des Leistungskatalogs der IGeL-Liste ist vor dem eingangs dargestellten Hintergrund in der Arzteschaft entstanden und wurde konsequenterweise von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den ärztlichen Berufsverbänden zu einem Empfehlungskatalog weiterentwickelt. Dabei oblag es der KBV, diejenigen Leistungen zu benennen, die nicht zum Leistungskatalog der 0KV gehören. Der Katalog der IGeL-Leistungen soll dem medizinischen Fortschritt entsprechend fortgeführt werden und dabei auch das Anspruchsverhalten der Patienten berücksichtigen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben demgegenüber vorgeschlagen, dass solche Leistungen keinen Eingang in den IGeL-Katalog finden dürften, die vom Bundesausschuss vom GKV-Leistungskatalog ausdrücklich ausgenommen worden sind. Dieser Einwand wird jedoch von keiner leistungsrechtlichen Grundlage gestützt. Schließlich unterliegt eine Leistung bei ihrer Aufnahme in den EBM auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot, wonach eine Leistung nicht nur medizinisch-wissenschaftlich anerkannt sein muss, sondern vor dem Hintergrund des Solidarsystems der GKV auch wirtschaftlich ist. Im Unterschied hierzu soll das IGeL-Prinzip gerade dem individuellen Nutzen des Einzelnen im Rahmen seiner individuellen Wahl der Gesundheitsleistungen entgegenkommen. Gemeinsam ist den in der IGeL-Liste enthaltenen Leistungen, dass es sich bei ihnen nicht um medizinisch notwendige, sondern vielmehr um ärztlich empfehlenswerte oder zumindest ärztliche vertretbare Leistungen auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten handelt. Dabei geht es hierbei oftmals um Vorsorgeleistungen, aber auch um völlig legitime Wünsche nach Wellness, Fitness und kosmetische Behandlungen. Die Aufnahme nicht nur ,,ärztlich empfehlenswerter", sondern auch bestimmter ,,ärztlich vertretbarer" Leistungen in den Empfehlungskatalog der IGeL ist wichtig, da einige der ärztlichen Leistungen vom Arzt in der jeweiligen Situation nicht unbedingt empfohlen werden, deren Erbringung aus Patientensicht gleichwohl Sinn macht und der Wunsch nach dieser Leistung daher auch legitim ist (z.B.: wiederholte Vorsorgeuntersuchungen bei überängstlichen Patienten). Bedeutsam ist auch der Aspekt der Weiterentwicklung des medizinischen Leistungsangebotes durch die IGeL- Liste. Das Prüfungsverfahren nach § 135 3GB V zur Aufnahme neuer Untersuchungs- und BehandIungsmethoden ist oft ineffektiv und langwierig. Lange bevor solche Leistungen in den GKV-Sektor und damit auch in den EBM Aufnahme finden, können diese Leistungen damit schon zeitnah zur ersten nutzbringenden Anwendung als Leistungen nach dem IGeL- Katalog erbracht werden.

Zusammenfassend sind insbesondere folgende Kriterien zur Aufnahme einer bestimmten Leistung in die IGeL- Liste maßgeblich:

• Bei der Leistung muss es sich um eine empfehlenswerte ärztliche Maßnahme außerhalb der GKV-Zuständigkeit handeln.

• Die Leistung muss eine sinnvolle Erweiterung des GKV-Leistungsangebotes sein.

Handelt es sich um eine neue Leistung, so darf diese noch nicht vom Bundesausschuss für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden für eine Aufnahme in den EBM empfohlen worden sein. Allerdings nimmt das Verfahren zur Aufnahme neuer Methoden oftmals einen langen Zeitraum in Anspruch, so dass in der Zeit bis zur Entscheidung des Bundesausschusses diese Methode bereits als IGeL zur Verfügung stehen kann. Aus der Tatsache, dass es sich um eine sinnvolle Leistung handelt, kann sich auch die Verpflichtung des Arztes ergeben, den Patienten auf diese Behandlungsmöglichkeit außerhalb des GKV-Spektrums hinzuweisen (z. B. Triple-Test auf Morbus Down, Tonometrie zur Glaukom-Früherkennung). Solche Leistungen finden auch Aufnahme in den IGeL-Katalog. Weiterhin kann auch ein legitimer Wunsch der Patienten zur Aufnahme einer Leistung in den IGeL-Katalog führen, wie etwa Glatzenbehandlung oder refraktive Hornhautchirurgie.

6. IGeL in der HNO-Heilkunde

Vor dem Hintergrund der dargestellten Uberlegungen veröffentlicht der Deutsche Berufsverband der HNO-Arzte einen IGeL-Katalog in der HNO-Heilkunde. Dieser kann dann nach den genannten Prinzipien in das jeweilige Leistungsangebot der HNO-ärztlichen Praxis aufgenommen oder modifiziert werden. Damit ist gleichzeitig gewährleistet, dass das Leistungsspektrum der HNO-Arzte dem aktuellen Bedarf der Patienten zu angemessenen Preisen angepasst wird und sich Leistung wieder lohnt.